在醫(yī)療健康領(lǐng)域，隨著人工智能技術(shù)的飛速發(fā)展，AI輔助診斷與治療方案優(yōu)化正逐步成為現(xiàn)實(shí)。近期，醫(yī)聯(lián)MedGPT會(huì)員版系統(tǒng)的測(cè)試報(bào)告，深入對(duì)比了病例原始記錄與測(cè)試分析記錄，探討MedGPT在未來(lái)醫(yī)療控費(fèi)的應(yīng)用場(chǎng)景，展示了MedGPT在治療和用藥方案方面的顯著成效。特別是其超高的診斷正確率，以及MedGPT推薦的治療和用藥方案帶來(lái)的控費(fèi)能力全面提升，為醫(yī)保控費(fèi)、商保控費(fèi)以及降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的可能帶來(lái)了新的曙光。

當(dāng)前，國(guó)家醫(yī)保局推行的DRG/DIP付費(fèi)2.0版分組方案落地實(shí)施，改革目標(biāo)旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向低成本、高效率、高質(zhì)量的“價(jià)值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)公司可以通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，共同推動(dòng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。而MedGPT在醫(yī)保控費(fèi)背景下為醫(yī)生提供了多方面的價(jià)值，包括提升診療效率與準(zhǔn)確性、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)醫(yī)患溝通以及推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新等。這些功能也將有助于國(guó)家醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)公司更好的控制醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、患者、國(guó)家醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)多方共贏的局面。

MedGPT幫助患者節(jié)省八成診療費(fèi)

本次測(cè)試共收集了102個(gè)線下醫(yī)院的真實(shí)病例，涉及84個(gè)不同疾病，其中17個(gè)疾病擁有2-3個(gè)不同的病例，確保了測(cè)試數(shù)據(jù)的多樣性和代表性。測(cè)試人員記錄修改后的診斷和治療和用藥方案的價(jià)格，計(jì)算治療和用藥方案貴了還是省了。

在具體病例中，MedGPT都能提供精準(zhǔn)的診斷和合理的治療方案。例如，在某個(gè)病例中，MedGPT可能會(huì)根據(jù)患者的具體癥狀（如尿頻、尿痛、下腹疼痛等）和檢查結(jié)果（如尿液分析）來(lái)制定治療方案，推薦使用適當(dāng)?shù)目股睾秃侠淼闹委熧M(fèi)用，從而達(dá)到治療效果并降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同樣，在扁桃體炎等病例中，MedGPT也能根據(jù)患者的具體情況和檢查結(jié)果來(lái)制定個(gè)性化的治療方案。這些方案不僅考慮了疾病的診斷和治療，還兼顧了患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和藥物的副作用等因素，為患者提供了更加全面和貼心的醫(yī)療服務(wù)。

測(cè)試結(jié)果顯示，MedGPT在診斷方面的表現(xiàn)令人矚目。按疾病計(jì)算，正確率高達(dá)81%，顯示出MedGPT在疾病識(shí)別上的強(qiáng)大能力。

使用MedGPT推薦的藥物方案，其節(jié)約效果尤為顯著。在數(shù)百個(gè)病例中，有80%以上的病例使用MedGPT推薦的用藥方案，其價(jià)格較線下實(shí)際費(fèi)用節(jié)省了近80%，平均節(jié)約比例為79%，顯示出MedGPT在優(yōu)化治療方案、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的巨大潛力。

此外，治療某疾病的線下總價(jià)格為17471元，而使用MedGPT推薦的用藥方案的總價(jià)格2821元，使用MedGPT幫助患者省了14650元，總價(jià)格僅占線下總價(jià)格的16%，這一數(shù)據(jù)直觀地反映了MedGPT在醫(yī)保控費(fèi)或個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省方面的積極作用。

目前，MedGPT對(duì)于節(jié)省費(fèi)用的價(jià)值和功能仍需要測(cè)試，不過(guò)其展現(xiàn)出來(lái)的控費(fèi)價(jià)值已經(jīng)足夠驚艷，這正好也與當(dāng)下國(guó)家醫(yī)保基金推行DRG/DIP支付的目標(biāo)不謀而合，與商業(yè)保險(xiǎn)公司控制賠付率的目標(biāo)異曲同工。

MedGPT幫助商保降低賠付率

通常商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)是在居民醫(yī)保報(bào)銷后，再以一定比例來(lái)報(bào)銷的。具體報(bào)銷比例和范圍會(huì)根據(jù)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款和合同約定而有所不同。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)覆蓋一些居民醫(yī)保不報(bào)銷或者報(bào)銷比例較低的項(xiàng)目，比如一些高端的醫(yī)療檢查、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用等。

以上述測(cè)試為例，治療某疾病的線下總價(jià)格為17471元。假設(shè)一位患者購(gòu)買了某家保險(xiǎn)公司的門診險(xiǎn)，報(bào)銷比例為80%。基本醫(yī)保能夠報(bào)銷60%（各地醫(yī)保報(bào)銷比例不同），在沒(méi)有起付線的情況下，基本醫(yī)保支付10483元，個(gè)人自付6988元，經(jīng)商業(yè)保險(xiǎn)公司門診險(xiǎn)報(bào)銷5591元后，個(gè)人需要自付1397元。

而依據(jù)MedGPT推薦的治療和用藥方案，為患者平均節(jié)約79%費(fèi)用的能力后，總費(fèi)用為2821元。基本醫(yī)保只需要支付1692元，商業(yè)保險(xiǎn)公司只需要支付903元，個(gè)人僅自付226元。

經(jīng)MedGPT推薦的治療和用藥方案，基本醫(yī)保節(jié)省8791元，商業(yè)保險(xiǎn)公司節(jié)省4688元，個(gè)人節(jié)省1171元。

一般來(lái)說(shuō)，門診險(xiǎn)的價(jià)格在幾百元到上千元不等。假設(shè)患者購(gòu)買的門診險(xiǎn)價(jià)格為1200元，如果沒(méi)有MedGPT的助力，在不算獲客成本的情況下，該商業(yè)保險(xiǎn)公司至少虧損4391元。而在MedGPT的助力下，該保險(xiǎn)公司在這個(gè)客戶的業(yè)務(wù)上成功實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。

未來(lái)，MedGPT可實(shí)現(xiàn)的功能不止于此。

由于深入到各個(gè)疾病的醫(yī)療場(chǎng)景，MedGPT可以分析海量的醫(yī)療記錄、診斷報(bào)告和患者病史，幫助保險(xiǎn)公司更準(zhǔn)確地評(píng)估每個(gè)投保人的健康風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)深度學(xué)習(xí)和自然語(yǔ)言處理技術(shù)，MedGPT能夠識(shí)別出潛在的健康問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)因素，從而幫助保險(xiǎn)公司制定更合理的保費(fèi)和保險(xiǎn)條款。

MedGPT可以自動(dòng)化處理理賠申請(qǐng)中的常規(guī)任務(wù)，如文檔審核和初步評(píng)估，提高理賠處理的效率和準(zhǔn)確性。快速的理賠處理不僅可以提升客戶滿意度，還能減少因延誤或錯(cuò)誤處理而導(dǎo)致的賠付成本。

通過(guò)與投保人互動(dòng)，MedGPT可以提供個(gè)性化的健康建議和指導(dǎo)，幫助投保人預(yù)防疾病、管理慢性病，從而降低未來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)。這不僅有助于降低賠付率，還能提升保險(xiǎn)公司的品牌形象和客戶忠誠(chéng)度。

基于生成式AI的信息獲取能力和推理能力，MedGPT可以對(duì)歷史賠付數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，發(fā)現(xiàn)賠付趨勢(shì)和模式，為保險(xiǎn)公司提供數(shù)據(jù)支持，以制定更有效的風(fēng)險(xiǎn)管理策略。基于數(shù)據(jù)分析的預(yù)測(cè)模型可以幫助保險(xiǎn)公司預(yù)測(cè)未來(lái)的賠付情況，從而提前做好準(zhǔn)備，降低賠付壓力。

MedGPT助力醫(yī)患保多方共贏

由于商業(yè)保險(xiǎn)公司是基于基本醫(yī)保支付外的自付部分進(jìn)行賠付，DRG/DIP支付在節(jié)省了基本醫(yī)保基金的同時(shí)，也為商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人醫(yī)療支出的降低起到?jīng)Q定性作用。

在DRG/DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)保控費(fèi)的目標(biāo)，無(wú)形之中給醫(yī)院和臨床醫(yī)生形成了壓力。因此臨床醫(yī)生需要技術(shù)“外掛”，患者也需要更好地理解DRG/DIP為自身疾病健康診療所帶來(lái)的價(jià)值，新的醫(yī)保支付方式必然會(huì)給舊的支付體系帶來(lái)挑戰(zhàn)，患者的就醫(yī)體驗(yàn)也會(huì)有巨大的改變。

為了控制費(fèi)用，醫(yī)保政策可能會(huì)對(duì)某些高費(fèi)用或非必需的醫(yī)療項(xiàng)目和服務(wù)進(jìn)行限制或排除，這可能導(dǎo)致患者在就醫(yī)時(shí)面臨選擇受限的情況，影響患者的治療體驗(yàn)和滿意度。部分患者還會(huì)擔(dān)心，醫(yī)保控費(fèi)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了降低成本而降低服務(wù)質(zhì)量，如減少檢查項(xiàng)目、縮短住院時(shí)間等，從而影響治療效果和康復(fù)進(jìn)程。

一直以來(lái)，醫(yī)患之間的溝通，是擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的一道難題。醫(yī)生每天面對(duì)大量排隊(duì)等待就醫(yī)的病人，無(wú)法對(duì)每個(gè)患者詳細(xì)講述診療建議和支付建議。

而在DRG支付的大背景下，醫(yī)生和患者之間的溝通可能更加重要。醫(yī)生需要向患者解釋治療方案的選擇依據(jù)、費(fèi)用情況及醫(yī)保政策，而患者也需要更積極地參與治療決策過(guò)程，共同尋找性價(jià)比最高的治療方案。

在醫(yī)保控費(fèi)過(guò)程中，增強(qiáng)患者就醫(yī)透明度是重要的一環(huán)。MedGPT可以通過(guò)提供詳細(xì)的治療方案說(shuō)明和費(fèi)用預(yù)測(cè)，讓患者更加清晰地了解自己的病情、治療方案以及可能的費(fèi)用支出。這有助于患者做出更為明智的就醫(yī)決策，避免因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增加。

醫(yī)生可以借助MedGPT的智能分析結(jié)果，更為直觀地向患者解釋病情、治療方案以及費(fèi)用情況，增強(qiáng)患者的信任感和滿意度。同時(shí)，患者也可以通過(guò)MedGPT提供的平臺(tái)向醫(yī)生提出疑問(wèn)和反饋，形成更加良好的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系。

對(duì)于患者而言，高昂的醫(yī)療費(fèi)用一直是沉重的負(fù)擔(dān)，DRG/DIP支付方在降低基本醫(yī)保基金支付的同時(shí)，也會(huì)大幅降低個(gè)人的支付費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)公司也會(huì)因此而大大獲益。

在本輪測(cè)試中，由于MedGPT的使用，超過(guò)八成的病例都實(shí)現(xiàn)了顯著的費(fèi)用節(jié)約，這對(duì)于緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力、提高就醫(yī)滿意度具有重要意義。未來(lái)，隨著MedGPT技術(shù)的不斷成熟和普及，將有更多患者受益于這一創(chuàng)新成果。與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保基金、商業(yè)保險(xiǎn)公司也將整體降低賠付率，節(jié)省下來(lái)的國(guó)家醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)資金，將會(huì)大幅提升更多病種、更廣泛人群的保障覆蓋率，整體實(shí)現(xiàn)更好的社會(huì)福利保障。

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